Verzoek tot inschrijven

Wilt u zich bij ons inschrijven als patiënt? Vul onderstaande inschrijfformulier in. Zodra wij deze hebben ontvangen nemen wij contact met u op voor een afspraak. U ontvangt dan tevens meer informatie over onze praktijk en een gezondheidsvragenlijst. Neemt u deze bij uw eerste bezoek mee?

Uitsluitend voor patiënten wonende op de postcode welke binnen het hieronder vermelde postcodegebieden valt is het mogelijk een verzoek tot inschrijving in te dienen!

5404 KA       t/m        5404 LG                               5406 AA        t/m        5406 NG
5404 NK       t/m        5404 NM                             5406 NL        t/m        5406 PB

(per 1- jan-2021)

Eerste bezoek

Als u voor het eerst onze praktijk bezoekt, bespreken we samen met u uw mondsituatie. Wat neemt u mee:

  • Legitimatiebewijs
  • Zorgverzekeringspas
  • Ingevulde gezondheidsvragenlijst
  • Actueel Medicatie Overzicht (AMO), op te vragen bij uw apotheek

Legitimatie

Neemt u bij deze gelegenheid uw actuele verzekeringsgegevens en een geldig identiteitsbewijs mee? Dit kan een paspoort, Nederlands rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument zijn.

Inschrijfformulier

Persoongegevens t.b.v. verzoek inschrijving

In welk van deze postcodegebieden woont u?

Opmerkingen/bijzonderheden:

* Verplicht veld