Verzoek tot inschrijven

Wilt u zich bij ons inschrijven als patiënt? Vul onderstaande inschrijfformulier in. Zodra wij deze hebben ontvangen nemen wij contact met u op voor een afspraak. U ontvangt dan tevens meer informatie over onze praktijk en een gezondheidsvragenlijst. Neemt u deze bij uw eerste bezoek mee?

Uitsluitend patiënten woonachtig op Uden Zuid kunnen zich aanmelden!

Eerste bezoek

Als u voor het eerst onze praktijk bezoekt, bespreken we samen met u uw mondsituatie. Wat neemt u mee:

• Legitimatiebewijs
• Zorgverzekeringspas
• Ingevulde gezondheidsvragenlijst
• Actueel Medicatie Overzicht (AMO), op te vragen bij uw apotheek

Legitimatie

Neemt u bij deze gelegenheid uw actuele verzekeringsgegevens en een geldig identiteitsbewijs mee? Dit kan een paspoort, Nederlands rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument zijn.

Inschrijfformulier

Persoongegevens t.b.v. verzoek inschrijving

* Verplicht veld