Verzoek tot inschrijven
Wilt u zich bij ons inschrijven als patiënt? Vul onderstaande inschrijfformulier in. Zodra wij deze hebben ontvangen nemen wij contact met u op voor een afspraak. U ontvangt dan tevens meer informatie over onze praktijk en een gezondheidsvragenlijst. Neemt u deze bij uw eerste bezoek mee?
Uitsluitend patiënten woonachtig op Uden Zuid kunnen zich aanmelden!
Eerste bezoek
Als u voor het eerst onze praktijk bezoekt, bespreken we samen met u uw mondsituatie. Wat neemt u mee:
- Legitimatiebewijs
- Zorgverzekeringspas
- Ingevulde gezondheidsvragenlijst
- Actueel Medicatie Overzicht (AMO), op te vragen bij uw apotheek
Legitimatie
Neemt u bij deze gelegenheid uw actuele verzekeringsgegevens en een geldig identiteitsbewijs mee? Dit kan een paspoort, Nederlands rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument zijn.
Inschrijfformulier
Persoongegevens t.b.v. verzoek inschrijving
* Verplicht veld